Dr.クルクル@救急&ICU
@Dr_kurukuru
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地方二次病院所属の救急科専門医です。 ドクターヘリや集中治療の診療経験があり、集中治療専門医でもあります。 目下、勤務医を継続しながら自分のビジネスを模索中。 赤字で突破！救急科専門医試験解説シリーズ公開中です✨
Joined January 2020
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赤字で突破❗️
令和4年度(2022) 救急科専門医試験解説📕
最新年度の赤字で突破シリーズを作成しました💡
過去問に赤字解説を書き込むことで、
これだけで専門医試験が達成できる💪
そんな資料を作成しました‼️
救急科専攻医の皆様、
是非ご利用ください☺️
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5
27
告白します
昨年10月に救急医学会の教育講演をオンデマンドで受講しました。倍速再生で。
昨日救急医学会より通達が来ました
私が受講した約10個の単位は全て無効だと😱
受講後のテストはちゃんと解いたんです😭
youtube見る時のように倍速再生しただけなんです😭
そんなこと言っても、後の祭り…
25
400
2K
研修医が1時間遅刻。電話も繋がらなかった。
怒りたい気持ちをグッと堪えて理由を尋ねたところ、
「昨日の夜スマホなくして、家にテレビも時計もないので、何時だか分からなくて寝坊しました」との答え��。
自分の体内時計信用しすぎだろ（笑）
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49
873
先日、生活保護の患者さんが救急搬送されてきた。
原因は脱水＋低栄養（軽度）
いつも受給日数日前には食べ物を買うお金がなくなってしまう。
なぜかというと、金をもらうとその足でパチンコ屋に行ってしまうから。
本人のためにも現金じゃなくて現物支給した方が良いと思う。
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75
668
【メイロンによるアシドーシス その4】
メイロンを投与するタイミングは
代謝性アシドーシスが致死的になりうる時
(pH 7.20未満で循環動態が不安定な時)
投与量↓
体重50kgの患者で
BEが-10の時
8.4%メイロンを50ml入れる
投与量の根拠↓
不足分の半量を投与
HCO3-不足分[mEq] = 0.2x体重x(-BE)
2
24
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【心不全治療のFantastic Four その3】
β遮断薬は
交感神経の活性を抑えて
心拍数や血圧を下げることで
心臓に対する酸素需要を減少させる
左室リモデリングの抑制や
心筋細胞のアポトーシスの抑制作用もある
本邦で心不全に適応があるのは
αβ遮断薬であるアーチスト
β1遮断薬であるメインテート
0
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【心不全治療のFantastic Four その3】
β遮断薬は
交感神経の活性を抑えて
心拍数や血圧を下げることで
心臓に対する酸素需要を減少させる
左室リモデリングの抑制や
心筋細胞のアポトーシスの抑制作用もある
本邦で心不全に適応があるのは
αβ遮断薬であるアーチスト
β1遮断薬であるメインテート
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【高K血症の緊急対応①】
高K血症は
素早く対応が必要な上、
すべきこともたくさん！😵💫
そんなときは
A to Gで考えよう💡
※この語呂合わせはto Doリストです。
Aから順番に進めるものではありません。
いつも通り
まず救急診療のABC(気道・呼吸・循環)を確認し
A to Gで抜けのない診療を👍
0
36
261
【心不全治療のFantastic Four その6】
SGLT2阻害剤は
近位尿細管において
グルコースの再吸収を阻害する
血糖降下薬である🍰
利尿作用
交感神経調節作用
心筋エネルギー代謝改善作用
腎保護作用があり
心不全予防にも有効💡
心不全に適応があるのは
フォシーガ と
ジャディアンス
1
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【高K血症の緊急対応②】
アシドーシスになると
細胞外にKが移動し
高K血症になる❗️
腎不全では
K排泄ができないだけでなく
不揮発酸も排泄できず
アシドーシスが増悪
→ 高K血症助長😱
そんな時は
メイロン投与でその場しのぎ⁉️
体重50kgの患者でBE -10mmol/Lの時
8.4%メイロンを50ml入れる。
0
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237
@Doctor__Girl
最初のページに「動画を複数開いたり、動画を短縮して視聴したら、無効になる可能性があります」と書かれていました
しかし、動画を見た後、視聴済みになってテスト画面に進むボタンが有効になったので
システムとしてはOKしてくれたものと思っておりました🥲
1時間1単位と明記してほしかったです！
1
42
226
【細胞外液概論 その5】
細胞外液補充液の種類②
・乳酸リンゲル液
ラクテック,ソルラクト,ハルトマンなど
乳酸ナトリウムは
体内で代謝されて
HCO3-に変換され
体内の酸塩基平衡を整える。
ただし
肝障害例では乳酸代謝ができず
乳酸性アシドーシスを招く可能性がある。
0
15
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【心不全治療のFantastic Four その5】
第1世代MRAは
ステロイド骨格が含まれ
女性化乳房等の副作用あり
第2世代MRAは
副作用減るも
腎機能障害患者と
蛋白尿を伴う糖尿病患者に使用できない
第三世代MRAは
ステロイド骨格を持たず
腎障害や糖尿病患者にも投与が可能‼️
でも、心不全に適応なし😫
0
19
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【高K血症の緊急対応②】
アシドーシスになると
細胞外にKが移動し
高K血症になる❗️
腎不全では
K排泄ができないだけでなく
不揮発酸も排泄できず
アシドーシスが増悪
→ 高K血症助長😱
そんな時は
メイロン投与でその場しのぎ⁉️
体重50kgの患者でBE -10mmol/Lの時
8.4%メイロンを50ml入れる。
0
27
205
心不全治療の"Fantastic Four" の薬剤一覧表を改訂しました💡
網掛けしている薬剤は心不全治療では使用しません。
アーチスト
セララ
フォシーガ
ジャディアンス
は用量によって
心不全適応か否かが変わります。
右端の欄を心不全治療の維持量に変更しました❗️
ご参考になれば幸いです☺️
@Dr_kurukuru
@taifunome_ch
適当のmg数もよく忘れてしまうのでまたよければぜひ🥹
先生のツイートで、動いてない頭の回転がクルクル回りだします！
いつもありがとうございます。
1
0
4
1
36
197
【気道緊急 その5】
いきなり修羅場🔥対応 その1
麻酔で鎮静しているなら
リバースして覚醒させる😲
リバースとは
麻酔薬の拮抗剤を投与すること
ロクロニウムに対してはスガマデクス
ミダゾラムに対してはフルマゼニル
フェンタニルに対してはナロキソン
リバースで
舌根沈下解消
自発呼吸再開😮💨
2
31
191
【メイロンによるアシドーシス その4】
メイロンを投与するタイミングは
代謝性アシドーシスが致死的になりうる時
(pH 7.20未満で循環動態が不安定な時)
体重50kgの患者で
BEが-10の時
8.4%メイロンを50ml入れる💉
投与量の根拠↓
不足分の半量を投与
HCO3-不足分[mEq] x1/2= 0.2x体重x(-BE)x1/2
0
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【BVM vs ジャクソンリース その1】
ジャクソンリースは
酸素がないと全く使えない‼️
そのため
急変現場では
単体で換気できる
バッグバルブマスク(BVM)を使うこと💪
救急カートにBVMは必ず積んであるはず。
それではジャクソンリースの出番は？
続く…
0
19
173
【高K血症の緊急対応④】
高K血症をみつけたら
K値は下げないけども
まずカルチコール投与‼️
心膜の電位を安定化し
致死的不整脈を予防してくれる😌
カルチコール 20mlを3-4分かけてゆっくり静注💉
血液ガス分析で
Caイオンが1.10〜1.30mmol/Lの間になるよう適宜追加
0
24
159
【メイロンによるアシドーシス その2】
メイロン(重炭酸Na)は
「逆説的アシドーシス」を引き起こす可能性がある😱
つまり
アシドーシスの治療で
逆にアシドーシスが悪化するってこと⁉️
理由1
メイロンが代謝されて血中のCO2濃度が上昇する
→呼吸性アシドーシスが増悪する
もう1つ理由は…
0
11
166
【高K血症治療薬 その1】
これまで
高カリウム血症治療薬は
陽イオン交換樹脂製剤のみだった
薬剤名：
アーガメイト、カリメート、ケイキサレート
欠点:
水に溶けず、砂のような飲みにくい 熱感、
ザラザラ感、樹脂臭が残りやすい
副作用:
便秘、腹部膨満感、腸管穿孔等
イオン製剤併用で効果減弱
0
14
144
【高K血症の緊急対応③】
喘息発作がなくても
高K血症では
高容量β2刺激薬吸入を検討💡
β2刺激薬を吸入すると
Na-K-ATPポンプが刺激され
細胞内にカリウムが取り込まれる
ベネトリン 10-20mgを10分かけて吸入🫁
効果発現 1-2分
ピーク 30-60分後
約2時間 効果持続
実際はあまりやられてないかも…
0
15
138
救急外来に来る人は
生活保護費を酒、女、博打で溶かしてしまう人がとても多い。
生活必需品だけ購入できるプリペイドカードを渡して、そのカードに生活保護費をチャージするべき。
まあ、プリペイドカードで買ったものを現金化する悪い業者が出てくるだろうけど😑
1
16
130
【心不全治療のFantastic Four その2】
ARNIとは
アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬のこと💊
ARNIは
ネプリライシン（NEP）と
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS)を
同時に阻害する心不全治療薬で、
多面的な心保護作用がある🫀
本邦採用薬はエンレストのみ
0
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131
【気道緊急 その5】
いきなり修羅場🔥対応その1
麻酔で鎮静しているなら
リバースして覚醒させる😲
リバースとは
麻酔薬の拮抗剤を投与すること
ロクロニウムに対してはスガマデクス
ミダゾラムに対してはフルマゼニル
フェンタニルに対してはナロキソン
リバースで
舌根沈下解消
自発呼吸再開
0
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【メイロンによるアシドーシス その2】
メイロン(重炭酸Na)は
「逆説的アシドーシス」を引き起こす可能性がある😱
つまり
アシドーシスの治療で
逆にアシドーシスが悪化するってこと⁉️
理由1
メイロンが代謝されて血中のCO2濃度が上昇する
→呼吸性アシドーシスが増悪する
もう1つ理由は…
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128
【P-SILI その1】
P-SILIとは「自発呼吸関連肺傷害」のこと🫁
COVID-19などで努力呼吸を放っておくとARDSを起こす病態
「P-SILIの機序」
① ⾼い経肺圧
肺にかかる圧（経肺圧）は
経肺圧＝気道内圧ー胸膜圧で計算する。
自発呼吸では胸郭が広がり
肺には陰圧が発生 ⇨ 経肺圧上昇↗️
1
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【気道緊急 その5】
いきなり修羅場🔥対応 その1
麻酔で鎮静しているなら
リバースして覚醒させる😲
リバースとは
麻酔薬の拮抗剤を投与すること
ロクロニウムに対してはスガマデクス
ミダゾラムに対してはフルマゼニル
フェンタニルに対してはナロキソン
リバースで
舌根沈下解消
自発呼吸再開😮💨
3
9
124
【心不全治療のFantastic Four その4】
MRAとは
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬である💊
ナトリウムと水分の排泄を促進し
血圧や心臓への負荷を減らす
アルドステロン作用による
心肥大を抑制するため、
慢性心不全予防にも有効💪
MRAは世代があり
世代が上がる毎に
使いやすくなってくる。
0
14
122
【すぐに治せるめまい その3】
後半規管型なら
Dix-Hallpike Testで診断し
Epley法で治療🤸♀️
Dix-Hallpike Testは
右が患側なら
⾸を右45度回した状態で座ってもらい
素早く頭を���げる
すると
検者目線で反時計回り(患者目線で右向き)の回旋性眼振が出る
Epley法は Dix-Hallpike Testの延長で出来る💡
0
19
119
【高K血症の緊急対応⑦】
GI療法も
高K血症対応における最も重要な治療の1つ‼️
インスリンで
血糖を細胞内へ取り込む際に
カリウムも細胞内に取り込まれる
インスリン1Uに対してグルコース5-10gを投与
例)
50%ブドウ糖液50ml + インスリン5U
10%ブドウ糖液500ml + インスリン10U
0
13
122
【心不全治療のFantastic Four その1】
近年、心不全治療では
ある4つの薬剤を併用することで
予後改善が得られることが示された。
そして、
これらの薬剤は
アメコミーローチーム”Fantastic Four”になぞらえ
"心不全治療のFantastic Four"と呼ばれる。
・ARNI
・β遮断薬
・MRA
・SGLT2阻害剤
続く…
0
10
117
@Drmiidr
無効通達書類と一緒に
私の視聴した動画一覧とその「視聴開始時刻」と「視聴終了時刻」が記載された表がついてきました！
開始〜終了時刻が1時間以内のものを弾いているものと思われます😵
0
30
115
【高K血症の緊急対応⑤】
高K血症ではK排泄も大事❗️
利尿薬投与(Diuretic) or 透析(Dialysis)
まず細胞内にKを取り込ませ
姑息的に血中濃度を下げ、
利尿薬を使用して根本解決❣️
透析の適応は
透析以外の治療を行なっても
心電図変化が持続している場合や
高カリウム血症の症状が残存している場合
0
15
117
小児は現在感染爆発中💥
あらゆるウィルスが流行っていますね😅
症状の特徴(私見)
ヘルパンギーナ：咽頭痛,軟口蓋の丘疹
RS：(今年は)小学生低学年以下,鼻水ズビズビ,rhonchiあり
ヒトメタ：RSと似た症状が2週間
アデノ：咳+結膜炎or胃腸炎
コロナ/インフル：中高生の高熱。インフルの方が元気ない
1
21
108
【DC戦略 その5】
救急医の腕の見せ所‼️
ダメージコントロール蘇生の具体例
① 復温
② 輸液制限
③ 低血圧の容認
④ 輸血適正比率(RBC:FFP=1:1)
⑤ 大量輸血プロトコル（MTP）の実施
⑥ Caイオンの補充
⑦ トラネキサム酸投与
⑧ 周術期ICU管理
⑨ REBOA(大動脈の蘇生的血管内バルーン閉塞術)
2
13
109
【高K血症の緊急対応③】
喘息発作がなくても
高K血症では
高容量β2刺激薬吸入を検討💡
β2刺激薬を吸入すると
Na-K-ATPポンプが刺激され
細胞内にカリウムが取り込まれる
ベネトリン 10-20mgを10分かけて吸入🫁
効果発現 1-2分
ピーク 30-60分後
約2時間 効果持続
実際はあまりやられてないかも…
0
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100
【心不全治療のFantastic Four その1】
近年、心不全治療では
ある4つの薬剤を併用することで
予後改善が得られることが示された。
これらの薬剤は
アメコミヒーローチーム”Fantastic Four”になぞらえ
"心不全治療のFantastic Four"と呼ばれる。
ARNI
β遮断薬
MRA
SGLT2阻害剤
次回、各薬剤紹介👉
1
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【P-SILI その1】
P-SILIとは「自発呼吸関連肺傷害」のこと🫁
COVID-19などで努力呼吸を放っておくとARDSを起こす病態
「P-SILIの機序」
① ⾼い経肺圧
肺にかかる圧（経肺圧）は
経肺圧＝気道内圧ー胸膜圧で計算する。
自発呼吸では胸郭が広がり
肺には陰圧が発生 ⇨ 経肺圧上昇↗️
2
6
94
【高K血症治療薬 その2】
2020年に「ロケルマ」が登場🎉
選択的カリウム吸着により
イオン製剤との飲み合わせ問題解決！
非ポリマーの吸着薬なので
腸管内で水分を含み膨張することがない
便秘や腹痛、腹部膨満感が少ない🫄
効果発現も早い💨
投与開始後1時間から低下し
24〜48時間で正常化する
0
8
90
@mememe51807225
そうなんです！
声の低い知らないおじさんの話を等倍でみるのが辛くて、倍速にしたのです🥹
まあ、Google Chromeの拡張機能アプリで勝手に倍速再生した私が悪いのですが（笑）
2
11
87
【BVM vs ジャクソンリース その3】
ジャクソンリースの注意点⚠️
→絶対に完全閉鎖にしない‼️
完全閉鎖で空気が逃げ場を失うと
緊張性気胸や圧/容量損傷等
致死的な合併症を引き起こす😱
原則バルブを1/2開いた状態で使用すると無難😌
バッグの膨らみが悪いようなら
バルブの排気口部分を手で塞ぐ🖐️
0
11
84
【P-SILI その1】
P-SILIとは「自発呼吸関連肺傷害」のこと🫁
新型コロナ感染などで
努力呼吸を放っておくと
ARDSを起こす病態
「P-SILIの機序」
① ⾼い経肺圧：陰圧で肺が引き伸ばされる
② 陰圧性肺⽔腫：陰圧で血管から水が漏れる
③ Pendelluft現象（振り子現象）：背側の肺にばかり空気が入る
0
23
82
【メイロンによるアシドーシス その3】
理由2
メイロン(重炭酸)が代謝され
発生したCO2が細胞内に移動し
細胞内をアシドーシスにする
これが
逆説的細胞内アシドーシス💥
メイロン投与で
血液はアルカレミアになっていたとしても
細胞内はアシデミアになっているかも⁉️
しかも
これは確認できない😂
0
6
83
【細胞外液概論 その9】
生食は
代謝性アシドーシスと
腎機能障害を引き起こす
調整晶質液（○○リンゲル液）にすると
生命予後および腎予後を良くする❗️
という報告もあれば
有意差なしとする報告も😕
生食が確実に良いシーンは
輸血ルート確保🩸(フィブリン析出回避)
重傷頭部外傷🧠(低Na回避)
1
10
78
【高K血症治療薬 その1】
これまで
高カリウム血症治療薬は
陽イオン交換樹脂製剤のみだった。
薬剤名：アーガメイト、カリメート、ケイキサレート
欠点:
水に溶けず、砂のような飲みにくさ
熱感、ザラザラ感、樹脂臭が残りやすい
副作用:
便秘、腹部膨満感、腸管穿孔など
イオン製剤併用で効果減弱
1
4
73
【高K血症の緊急対応⑦】
GI療法も
高K血症対応における最も重要な治療の1つ‼️
インスリンで
血糖を細胞内へ取り込む際に
カリウムも細胞内に取り込まれる
インスリン1Uに対してグルコース5-10gを投与
例)
50%ブドウ糖液50ml + インスリン5U
10%ブドウ糖液500ml + インスリン10U
0
7
71
【高K血症治療薬 その2】
2020年に「ロケルマ」が登場🎉
選択的カリウム吸着により
イオン製剤との飲み合わせ問題解決。
非ポリマーの吸着薬なので
腸管内で水分を含に膨張することなし。
便秘や腹痛、腹部膨満感が少ない。
効果発現も早い。
投与開始後1時間から低下し
24〜48時間で正常化する。
1
2
62
【DC戦略 その5】
ダメージコントロール蘇生の具体例
① 復温
② 輸液制限
③ 低血圧の容認
④ 輸血適正比率(RBC:FFP=1:1)
⑤ 大量輸血プロトコル(MTP)の実施
⑥ Caイオンの補充
⑦ トラネキサム酸投与
⑧ 周術期ICU管理
⑨ REBOA(大動脈の蘇生的血管内バルーン閉塞術)
ここが救急医の腕の見せ所💪
0
8
63
【気道緊急 その7】
最終手段は
緊急外科的気道確保
➡︎輪状甲状靭帯を穿刺💉 or 切開🔪
12才以下の場合
声門下狭窄のリスクが高いため
輪状甲状靭帯切開は禁忌🙅♂️
でも
輪状甲状靭帯穿刺💉だけでは心許ない😢
そんな時は
外科的気管切開：第2-3または第3-4気管輪を切開
1
7
63
【心不全治療のFantastic Four その4】
MRAとは
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬である💊
ナトリウムと水分の排泄を促進し
血圧や心臓への負荷を減らす
アルドステロン作用による
心肥大を抑制するため、
慢性心不全予防にも有効
MRAは世代があり
世代が上がる毎に
使いやすくなってくる
続く…
2
4
62
@mememe51807225
オンライン診療研修のテストは
問題を解き直すたびに選択肢の順番が入れ替わっており
全問正解する時にはしっかり内容が頭に入っていました。
動画をどう見たかではなく、
テストを充実させて、受講者が真に講義を理解できるよう努めるのが良いと思います！（どの口が言っとるんだw）
0
5
58
【トリアージ その1】
トリアージとは
医療資源が相対的に足りない中で
治療の優先順位をつける手段。
優先順位は緊急度を踏まえて判断する。
重症度ではなく、
緊急度で評価‼️（←ココ大事）
重症な時は緊急度も高いことが多いが
重症でも待てるものと中等症でも待てないものがある。
1
16
57
【細胞外液概論 その8】
・重炭酸リンゲル液
HCO3-は
容易にCO2に変換されてしまうため
CO2が放出されないように
特殊な外袋に入っている
外袋には黄色いマークがある🟡
これはpHインジケーター
外袋が破れて
外袋内のCO2濃度が低下すると
紫色に変わる
紫色になっていたら
輸液できない
1
4
54
【すぐに治せるめまい その1】
良性発作性めまい症（BPPV）のうち
半規管結⽯症は
三半規管内に⽿⽯が迷⼊し
体位変換で⽯が転がることで
めまいが⽣じる😵💫
このBPPVは
NNT（Number Need to Treat）2の治療がある
つまり
2⼈に1⼈は症状が改善する😏
その治療法はEpley法！🤸♀️
続く……
0
3
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【PCAS その3】
心停止後脳障害の治療は
TTM(Targeted Temperature Management)
「低体温療法🥶」もこのTTMの一種
管理例)
・4時間以内に⽬標体温に到達するよう早急に冷却を開始
・体温33℃を24時間維持し0.25℃/hr(約半⽇)で復温
・自己心拍再開後72時間は36℃以下にする
・7⽇間は発熱させない🤒
0
6
53
【メイロンによるアシドーシス その2】
メイロン(重炭酸Na)は
「逆説的アシドーシス」を引き起こす可能性がある😱
つまり
アシドーシスの治療で
逆にアシドーシスが悪化するってこと⁉️
理由1
メイロンが代謝されて血中のCO2濃度が上昇する
→呼吸性アシドーシスが増悪する
もう1つ理由は…
0
5
50
【PCAS その7】
重症頭部外傷🤯でも
脳を休ませる必要があるため
TTMを行うことがある
ただし、
低体温は外傷による出血を助長するため
36℃の平熱療法が一般的🛌
心肺蘇生後🫀との管理の違いは
高めの脳灌流圧↗️
高Na管理（脳浮腫防止）🧠
早めのけいれん予防🫨
をする点
0
8
49
【すぐに治せるめまい その3】
後半規管型なら
Dix-Hallpike Testで診断し
Epley法で治療🤸♀️
Dix-Hallpike Testは
右が患側なら
⾸を右45度回した状態で座ってもらい
素早く頭を下げる
すると
検者目線で反時計回り(患者目線で右向き)の回旋性眼振が出る
Epley法は Dix-Hallpike Testの延長で出来る
0
5
49
【高K血症の緊急対応④】
高K血症をみつけたら
K値は下げないけども
まずカルチコール投与‼️
静止膜電位を安定化し
致死的不整脈を予防してくれる😌
カルチコール 20mlを3-4分かけてゆっくり静注💉
血液ガス分析で
Caイオンが1.10〜1.30mmol/Lの間になるよう適宜追加
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8
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【気道緊急 その7】
最終手段は
緊急外科的気道確保
➡︎輪状甲状靭帯を穿刺💉 or 切開🔪
12才以下の場合
声門下狭窄のリスクが高いため
輪状甲状靭帯切開は禁忌🙅♂️
でも
輪状甲状靭帯穿刺💉だけでは心許ない😢
そんな時は
外科的気管切開
（第2-3または第3-4気管輪を切開）
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【すぐに治せるめまい その3】
後半規管型なら
Dix-Hallpike Testで診断し
Epley法で治療する。
Dix-Hallpike Testは
右が患側なら⾸を右45度回した状態で座ってもらい
素早く頭を下げる。
すると、右向きの回旋性眼振が出る。
Epley法は
Dix-Hallpike Testの延長で出来る💡
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【P-SILI その4】
P-SILIの評価ポイント
① 胸腔の強い陰圧
（Pendelluft現象と陰圧性肺水腫の予防）
食道内圧が測れるなら
ΔPesを計測して管理
食道内圧が測れないなら
P0.1、ΔPocc、PMIで推定
P0.1が測れる呼吸器は比較的多いのでおすすめ👍
呼気ポーズができる呼吸器ならΔPoccを計算できる✍️
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【すぐに治せるめまい その1】
良性発作性めまい症（BPPV）のうち
半規管結⽯症は
三半規管内に⽿⽯が迷⼊し
体位変換で⽯が転がることで
めまいが⽣じる😵💫
このBPPVは
NNT（Number Need to Treat）2の治療がある
つまり
2⼈に1⼈は症状が改善する😏
その治療法はEpley法！🤸♀️
続く……
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【心不全治療のFantastic Four その7】
HFrEF患者において
Fantastic Four投与群は
従来群と比較し
心血管死亡または初回心不全入院までの期間が
8.3年延長した⤴️
上記も踏まえ
2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版で
HFrEFへのFantastic Four投与は
「推奨クラス Ⅰ」となった。
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【細胞外液概論 その9】
生食は
代謝性アシドーシスと
腎機能障害を引き起こす
調整晶質液（○○リンゲル液）にすると
生命予後および腎予後を良くする❗️
という報告もあれば
有意差なしとする報告も😕
生食が確実に良いシーンは
輸血ルート確保🩸(フィブリン析出回避)
重傷頭部外傷🧠(低Na回避)
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【BVM vs ジャクソンリース その2】
経口気管挿管後は
ジャクソンリース換気がbetter💨
ジャクソンリースは一方弁がなく
バッグに呼気が戻る(再呼吸がある)ため
BVMより繊細な管理が出来る👍
ジャクソンリースのメリット
①コンプライアンスを手で感じることができる
②PEEPを付加することができる
0
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【P-SILI その2】
P-SILIの機序②：陰圧性肺⽔腫
筋弛緩中、胸郭は縮む方向に力が働く（胸腔内は陽圧）
対して、自発呼吸では胸腔内が陰圧になる
胸腔内陰圧の時、
血管には外向きの力が働くので
血管から間質へ水が滲み出す。
間質に滲み出した水が肺胞に入って肺水腫になる⁉️
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【PCAS その5】
低体温療法/TTM時のトラブル⚠️は
不整脈, 血圧低下
寒冷利尿, 低カリウム血症
出血傾向, 易感染性, 高血糖
シバリング（ふるえ）🫨
シバリングが起きると
筋肉で熱が産生されてしまい
低体温を維持できない
シバリングは
解熱剤や鎮静薬、筋弛緩薬で
症状を抑える必要あり‼️
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【PCAS その7】
重症頭部外傷🤯でも
脳を休ませる必要があるため
TTMを行うことがある
ただし、
低体温は外傷による出血を助長するため
36℃の平熱療法が一般的🛌
心肺蘇生後🫀との管理の違いは
高めの脳灌流圧↗️
高Na管理（脳浮腫防止）🧠
早めのけいれん予防🫨
をする点
0
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【P-SILI その5】
P-SILIの評価ポイント
② 横隔膜への過度な負担
（横隔膜疲労と傷害の原因）
Pmus（呼吸筋による圧力）で管理
普通はΔPes ≒ Pmus
肥満による腹圧上昇や胸部熱傷で
胸郭コンプライアンスが低下すると
ΔPes << Pmusとなる🫃
Pmus < 10~15cmH2Oで管理する💪
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【心不全治療のFantastic Four その2】
ARNIとは
アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬のこと💊
ARNIは
ネプリライシン（NEP）と
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS)を
同時に阻害する心不全治療薬で、
多面的な心保護作用がある🫀
本邦採用薬はエンレストのみ
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【BVM vs ジャクソンリース その2】
経口気管挿管後は
ジャクソンリース換気がbetter💨
ジャクソンリースは一方弁がなく
バッグに呼気が戻る(再呼吸がある)ため
BVMより繊細な管理が出来る👍
ジャクソンリースのメリット
①コンプライアンスを手で感じることができる
②PEEPを付加することができる
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5
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【シートベルト症候群 その3】
シートベルト痕がある場合、
腸管損傷の併発率が8倍になる⤴️
損傷の機序には
直達損傷と介達損傷の
2種類がある
直達損傷は
シートベルトによる直接ダメージ❌
介達損傷は
前腹部に加わった衝撃が腹圧を上昇させ
内圧の伝播により臓器の破壊が⽣じる💥
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【高K血症の緊急対応①】
高K血症は
素早く対応が必要な上、
すべきこともたくさん！😵💫
そんなときは
A to Gで考えよう💡
※この語呂合わせはto Doリストです。
Aから順番に進めるものではありません。
いつも通り
まず救急診療のABC(気道・呼吸・循環)を確認し
A to Gで抜けのない診療を👍
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【頸部刺創 その2】
損傷に対するアプローチの相違から
頸部を3つのZone（Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ）に分ける
頸動脈からの出血（Zone Ⅱ）は
ピューピュー血が出て派手だが
目視で出血源を見つけて圧迫できる
Zone Ⅰ/Ⅲは
血管損傷を評価するために血管造影が必要
Zone Ⅰは肺にナイフが刺されば気胸になる
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【すぐに治せるめまい その1】
良性発作性めまい症(BPPV)に対する
Epley法はNNT（Number Need to Treat）2
つまり
Epley法をすると2⼈に1⼈は症状が消失する
BPPV(半規管結⽯症)は
半規管内に⽿⽯が迷⼊し
体位変換で⽯が転がることでめまいが⽣じる
半規管は3つのリングが直角に配置されている
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【細胞外液概論 その6】
細胞外液補充液の種類③
・酢酸リンゲル液
ソルアセトF,ヴィーンF, ソリューゲンFなど
乳酸Naの代わりに
酢酸Naが加えられている
酢酸も代謝されれば
HCO3-に変換されるが
筋肉など全身の組織で代謝されるので
肝障害があっても使いやすい💡
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「有機リン中毒の対応」について
Antaaスライドに公開しました💡
農薬(有機リン)は
睡眠薬に続いて
自殺企図☠️で用いられるため
有機リン中毒は
意外と身近な疾患です‼️
有機リン中毒に似ている
カーバメート中毒
それから
化学テロ対応(DDABC)についても
解説しました📝
是非ご覧ください✨
【新着スライド】「有機リン中毒〜農薬とサリンとVXガスの秘密〜」
"有機リンは多様な害虫に高い効果を発揮するため、農薬・殺虫剤として市中に出回っており、サリンやVXガスのような神経剤としてテロリストなどに使用されたことも..."
#有機リン中毒 #中毒診療
@Dr_kurukuru
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【心不全治療のFantastic Four その3】
β遮断薬は
交感神経の活性を抑えて
心拍数や血圧を下げることで
心臓に対する酸素需要を減少させる
左室リモデリングの抑制や
心筋細胞のアポトーシスの抑制作用もある
本邦で心不全に適応があるのは
αβ遮断薬であるアーチスト
β1遮断薬であるメインテート
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【すぐに治せるめまい その2】
半規管は3つあるので
⽿⽯がどの管腔にいるかによって
3タイプに分類される
もっとも頻度が⾼いのが「後半規管型」
続いて「外側半規管型」
「前半規管型」は珍しい
それぞれ 診断方法（誘発テスト）と
治療法（耳石置換法）が異なる⚠️
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【頸部刺創 その2】
損傷に対するアプローチの相違から
頸部を3つのZone（Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ）に分ける。
頸動脈からの出血（Zone Ⅱ）は
ピューピュー血が出て派手だが
目視で出血源を見つけて圧迫できる
Zone Ⅰ/Ⅲは
血管損傷を評価するために血管造影が必要
Zone Ⅰは肺にナイフが刺されば気胸になる
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【細胞外液概論 その3】
5%ブドウ糖液を
1.2L投与しても
細胞内まで拡散するため,
血管内には
たったの100mlしか残らない
生食を
1.2L投与すれば
間質までの拡散なので,
血管内に300ml残る
(それでも結構少ない😢)
アルブミン製剤を使えば
膠質浸透圧が高まるため
さらに血管に留まりやすくなる💪
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【心不全治療のFantastic Four その2】
ARNIとは
アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬のこと💊
ARNIは
ネプリライシン（NEP）と
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS)を
同時に阻害する心不全治療薬で、
多面的な心保護作用がある🫀
本邦採用薬はエンレストのみ
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【すぐに治せるめまい その2】
半規管は3つあるので
⽿⽯がどの管腔にいるかによって
3タイプに分類される。
もっとも頻度が⾼いのが「後半規管型」
続いて「外側半規管型」
「前半規管型」は珍しい
それぞれ
診断方法（誘発テスト）と
治療法（耳石置換法）が異なる⚠️
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【PCAS その3】
心停止後脳障害の治療は
TTM(Targeted Temperature Management)
「低体温療法🥶」もこのTTMの一種
管理例)
・4時間以内に⽬標体温に到達するよう早急に冷却を開始
・体温33℃を24時間維持し0.25℃/hr(約半⽇)で復温
・自己心拍再開後72時間は36℃以下にする
・7⽇間は発熱させない🤒
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【メイロンによるアシドーシス その3】
理由2
メイロン(重炭酸)が代謝され
発生したCO2が細胞内に移動し
細胞内をアシドーシスにする
これが
逆説的細胞内アシドーシス💥
メイロン投与で
血液はアルカレミアになっていたとしても
細胞内はアシデミアになっているかも⁉️
しかも
これは確認できない😂
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赤字で突破！救急科専門医試験解説シリーズ公開です✨
日々お忙しい救急科専攻医の先生に向けて試験解説を作成しました💡
赤字でメモした問題集を赤シートで隠しながら勉強したアノ方法を
救急科専門医試験解説に取り入れてみました！
是非ご利用ください😄
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本日、
フォロワーが1000人となりました‼️😆
フォローしてくださっている皆様
いつもありがとうございます😂
これからも
救急外来にまつわる医療情報を
コツコツ発信していきますので、
是非気に入ったら
イイネ👍&フォローよろしくお願い致します✨
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【心不全治療のFantastic Four その1】
近年、心不全治療では
ある4つの薬剤を併用することで
予後改善が得られることが示された。
そして、
これらの薬剤は
アメコミヒーローチーム”Fantastic Four”になぞらえ
"心不全治療のFantastic Four"と呼ばれる。
・ARNI
・β遮断薬
・MRA
・SGLT2阻害剤
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【P-SILI その6】
P-SILIの評価ポイント
③ 高い経肺圧
（肺胞への高いストレスを避ける）
静的肺胞経肺圧の測定して管理する
今回は食道内圧が測定が必須❗️
背側の経肺圧を測る方法と
腹側の経肺圧を測る方法（エラスタンス法）があるが、
過小評価しにくい腹側の経肺圧測定がおすすめ💡
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【硫化水素中毒 その2 】
♨️硫化⽔素の特徴 ♨️
無⾊透明で腐卵臭がする
低濃度でも嗅覚で感じるとれる
むしろ
⾼濃度になると
嗅覚が鈍り
匂いが分からなくなる😱
空気より重く、
足元に溜まる
低濃度の硫化⽔素で
⽬や⿐の痛み、嘔吐、頭痛が出現❗️
⾼濃度の硫化⽔素は致死的☠️
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【PCAS その6】
低体温を維持するには
深い鎮静をかける必要がある💤
また、
脳圧が上がらないように
繊細な全身管理をしなくてはならない❗️
酸素と二酸化炭素の厳密なコントロール🎈
十分な血圧（脳灌流圧）🧠
疼痛管理😣
けいれんモニタリング🫨
頭部挙上
栄養管理🍚
早期リハビリ🚶 etc...
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【Naの小話①】
血中Na濃度は
体内のNaと水分の相対的な関係で決まる⚖️
脱水の高Na血症もあれば
溢水の高Na血症もあり得る
高Na血症の原因で多いのは
血管内脱水🏃♀️
尿崩症が隠れてるかも🫣
外液入れすぎの
医原性の高Na血症も注意⚠️
まず体液量の過少をチェック✅
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【P-SILI その7】
P-SILI(⾃発呼吸関連肺傷害)への対応
① PEEPを高める ⇨ 吸気努力が減る
PEEPを付加することで
呼気終末肺容量が増えて呼吸努力は減少する
② 筋弛緩をかける
P-SILIではARDSと同様の管理を行う
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【高K血症治療薬 その3】
陽イオン交換樹脂製剤は
樹脂臭やざらついた舌触り、
顆粒が口腔内に張り付く
といった特徴があり飲みづらい。
ロケルマは
無味無臭で服用しやすく
水に懸濁してさらさらと服用できる☺️
ロケルマのデメリット：
とにかく高価❗️💰
単純計算で1回分の値段は約17倍🤪
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【細胞外液概論 その4】
細胞外液補充液の種類①
・生理食塩水 (0.9%食塩水)
血漿とほぼ同じ浸透圧だが
入っている電解質は
NaとClのみ
Na 154mEq/Lなので
大量輸液すると
高Na血症になる↗️
Cl 154mEq/Lなので
高Cl血症にもなる↗️
高Cl血症は
代謝性アシドーシスと
腎機能障害を引き起こす‼️
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【細胞外液概論 その4】
細胞外液補充液の種類①
・生理食塩水 (0.9%食塩水)
血漿とほぼ同じ浸透圧だが
入っている電解質は
NaとClのみ
Na 154mEq/Lなので
大量輸液すると
高Na血症になる↗️
Cl 154mEq/Lなので
高Cl血症にもなる↗️
高Cl血症は
代謝性アシドーシスと
腎機能障害を引き起こす‼️
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【Naの小話②】
低Na血症も
体液量の過少で鑑別する。
体液量過剰：
心不全、肝硬変、
腎不全、ネフローゼ
体液量正常(or 軽度増加)：
SIADH、水中毒、
続発性副腎皮質機能低下症
体液量欠乏：
嘔吐・下痢、利尿剤使用、
原発性副腎皮質機能低下症、
塩類喪失性腎症、
中枢性塩類喪失症候群(CSWS)
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